「妊娠滋养细胞肿瘤治疗」

　治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。制定治疗方案前，根据病史、体征及各项辅助检查结果明确临床诊断后，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况评估，制定合适的治疗方案，作到分层和个体化治疗。

　1.化疗 用于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的药物很多，目前常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、放线菌素-D （Act-D）或国产更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。低危患者首选单一药物化疗，高危患者首选联合化疗。

　（1）单一药物化疗：目前常用的单药化疗药物及用法。

　（2）联合化疗：适用于妊娠滋养细胞肿瘤联合化疗的方案很多，首选EMA-CO方案和以5-FU为主的联合化疗方案。

　（3）疗效评估：每一疗程结束后，应每周测血β-hCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线摄片、CT等检查。化疗疗程结束至18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。

　（4）毒、副反应防治：化疗主要的毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。化疗前应先检查血、尿常规、肝功能、肾功能，了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，及时治疗。

　（5）停药指征：低危患者的停药指征为：血β-hCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中β-hCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗。高危患者的停药指征目前尚不统一，推荐化疗方案应持续到hCG阴性、症状体征消失及原发灶和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药。在患者和家属充分知情的前提下，对有良好依从性的患者可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征：血β-hCG阴性后继续化疗3个疗程，第一疗程必须为联合化疗。

　2.手术 作为辅助治疗手段。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在特定情况下应用。

　（1）子宫切除：无生育要求的低危无转移患者在初次治疗时首选全子宫切除术，并在术中开始给予单药化疗，直至血β-hCG水平正常。大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗基础上手术。一般行全子宫切除术，生育年龄妇女应保留卵巢。有生育要求的年轻妇女，血hCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制，可考虑行子宫病灶剜出术。

　（2）肺叶切除：多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶，可行肺叶切除。

　3.放射治疗 目前应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

　4.耐药复发病例的治疗 几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，仍有20%左右高危转移病例出现耐药或复发，并最终死亡。治疗这类患者是当今妊娠滋养细胞肿瘤治疗的难题。其策略大致有：①治疗前准确临床分期，给予恰当化疗方案，减少耐药和复发。②采用有效的二线化疗药物组成联合化疗方案。对耐药和复发病例有效药物有异环磷酰胺、顺铂、卡铂、博来霉素、紫杉醇等，这些药物组成的化疗方案主要有EP-EMA（EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊苷取代）、PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素），BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂），VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂）等。另有报道应用超大剂量联合化疗及自体造血干细胞移植治疗耐药患者取得一定疗效。③采用综合治疗和探索新的治疗方法，手术和放疗是有效的辅助治疗手段，合理适时应用能提高治愈率。随着放射介入技术的发展，超选择性动脉插管局部灌注化疗和栓塞治疗，对耐药和复发病灶均有显著疗效。

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