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中、晚期妊娠的诊断

「病史与症状」有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些感觉到。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3～5次。

「体征与检查」

1.子宫增大 腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表5-1）。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，同时受孕妇营养、胎儿发育情况及羊水量的影响。正常情况下，子宫长度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时略有下降。妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36～40周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm.

表5-1不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度

妊娠周数	手测子宫底高度	尺测子宫长度（cm）
12周末	耻骨联合上2～3横指
16周末	脐耻之间
20周末	脐下1横指	18（15.3～21.4）
24周末	脐上1横指	24（22.0～25.1）
28周末	脐上3横指	26（22.4～29.0）
32周末	脐与剑突之间	29（25.3～32.0）
36周末	剑突下2横指	32（29.8～34.5）
40周末	脐与剑突之间或略高	33（30.0～35.3）

2.胎动（fetal movement，FM ） 是指胎儿的躯体活动，因冲击子宫壁而使孕妇感觉到。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。

3.胎体 妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。

4.胎心音 听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18～20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120～160次。妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、偏右听到；妊娠24周后，胎心音多在胎背所在侧听得最清楚。头先露时胎心在脐下，臀先露时在脐上，肩先露时在脐周围听得最清楚。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。子宫杂音（uterine souffle）为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和吹风样低音响，腹主动脉音为单调的咚咚样强音响，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音（umbilical souffle）为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失。若持续存在脐带杂音，应注意有无脐带缠绕的可能。

「辅助检查」

1.超声检查 B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。

2.胎儿心电图 常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高。对诊断胎心异常有一定价值。

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