宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。

　「病因」

　流行病学调查发现CIN与性活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。

　1.人乳头瘤病毒感染 接近90%CIN有人乳头瘤病毒（HPV）感染。约20%有性生活妇女感染HPV，但HPV感染多不能持久，常可自然消退而无临床症状。当HPV感染持续存在时，在吸烟、使用避孕药、性传播疾病等因素作用下，可诱发宫颈上皮内瘤变（CIN）。

　2.宫颈组织学特性 宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。

　（1）宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞和旁基底细胞含有表皮生长因子受体（EGFR）、雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞，但不向柱状细胞分化。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡。

　（2）宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。柱状上皮下储备细胞的起源，有两种不同看法：①直接来源于柱状细胞。细胞培养和细胞种植实验结果显示，人柱状细胞可以双向分化，即分化为CK7和CK18阳性分泌黏液的柱状细胞和分化为CK13阳性的储备细胞；②来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。

　（3）转化区（transformation zone）及其形成：转化区也称为移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞–柱状交接部或鳞–柱交接。鳞–柱状交接部又分为原始鳞–柱状交接部和生理鳞–柱状交接部。

　胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞–柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下宫颈发育增大，宫颈管黏膜组织外移，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞–柱状交接部外移。原始鳞–柱状交接部的内侧覆盖的宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位（columnar ectopy）。由于肉眼观似糜烂，过去称为宫颈糜烂，实际上并非真性糜烂；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞–柱状交接部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞–柱状交接部，即生理鳞–柱状交接部。原始鳞–柱状交接部和生理鳞–柱状交接部之间的区域，称为转化区。在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管将腺管口堵塞，腺管周围的结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成囊肿，称为宫颈腺囊肿（Naboth cyst）。宫颈腺囊肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞–柱状交接部退回至宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生（squamousmetaplasia）：暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞（reserve cell）开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般均为大小形态一致、形圆而核大的未成熟鳞状细胞，无明显表层、中层、底层3层之分，也无核深染、异型或异常分裂象。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。②鳞状上皮化（squamous epithelization）：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。

　转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在一些物质如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等的刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成宫颈上皮内瘤变。

　「病理学诊断和分级」

　宫颈上皮内瘤变分为3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。

　Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。

　Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。

　「临床表现」

　无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。

　「诊断」

　1.宫颈刮片细胞学检查 为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。婚后或有性生活妇女均应常规作宫颈刮片细胞学检查，并每1～3年定期复查。宫颈细胞学检查的报告形式过去国内采用巴氏5级分类法。巴氏分类法简单，但其各级之间的区别无严格客观标准，也不能很好地反映癌前病变，约有20%假阴性率。目前国外普遍采用TBS （the Bethesda System）分类系统，该系统较好地结合细胞学、组织病理与临床处理方案。国内正在推广使用。

　2.阴道镜检查 若细胞学检查巴氏分类Ⅲ级及Ⅲ级以上或TBS低度鳞状上皮内病变或以上者，应作阴道镜检查。

　3.宫颈活组织检查 为确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验（又称为Schiller试验）不染色区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。若想了解宫颈管的病变情况，应刮取宫颈管内组织（endocervical curettage，ECC）或用宫颈管刷（endocervical brush）取材作病理学检查。

　4.高危型HPV-DNA检测 TBS细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者，可进行高危型HPV-DNA检测。若高危型HPV-DNA阳性，进行阴道镜检查。若高危型HPV-DNA阴性，12个月后行宫颈刮片细胞学检查。

　「治疗」

　1.CINⅠ 60%～85% C1NⅠ会自然消退，故对满意阴道镜检查者活检证实的CINⅠ并能每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA者可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。

　2.CINⅡ和CINⅢ 约20% CINⅡ会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治疗。虽可用各种方法治疗CINⅡ和CINⅢ，但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行全子宫切除术。

　「妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变」

　妊娠期间，增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变；妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。但大部分患者为CINⅠ，仅约14%为CINⅡ或CINⅢ。一般认为妊娠期CIN可观察，产后复查后处理。

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