【治疗】
营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能。本处重点讲述住院重度营养不良的治疗，治疗时间表见表5-8。
表5-8住院重度营养不良儿童治疗时间表
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初始治疗 |
恢复期治疗 |
后期治疗 |
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治疗或预防 |
第1～2天 |
第3～7天 |
第2～6周 |
第7～26周 |
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低血糖 |
……………………→ |
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低体温 |
……………………→ |
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脱水． |
……………………→ |
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纠正电解质紊乱 |
……………………………………………………………………………→ |
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治疗感染 |
………………………………………………→ |
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纠正微量营养素缺乏 |
←………………………无铁……………………→ ←……加铁……→ ……………………………………………………………………………→ |
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初始喂养 |
…………………………………………………→ |
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增加喂养量以恢复丢失的体重（“追赶生长”） |
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…………………………………………→ |
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刺激情绪和感知发育 |
……………………………………………………………………………………………………→ |
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准备出院 |
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……………………………………→ |
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整个治疗分3个阶段：
1．第一阶段：调整机体内环境。主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染。
具体处理措施及治疗时间详见表5-8和表5-9。
表5-9蛋白质–能量营养不良常见问题及处理措施
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问题 |
处理 |
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低体温 |
保暖；监测体温 |
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低血糖症 |
监测血糖；口服（或静脉输入）葡萄糖 |
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脱水 |
口服补液（低钠、低钾）纠正脱水 |
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微量营养素缺乏 |
补充铜、锌、铁、叶酸、多种维生素 |
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感染 |
抗生素、抗疟治疗，即使无典型临床症状 |
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电解质失衡 |
补充充足的钾和镁 |
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初始营养 |
保持低蛋白质和容量负荷 |
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组织恢复营养支持 |
高能量密度、高蛋白、含所有基本营养素，易于吞咽和消化的饮食 |
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刺激 |
通过精神运动刺激预防饥饿产生的长期的社会心理效应 |
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预防复发 |
尽早寻找导致蛋白质–能量营养不良的原因，预防应包括家庭和社区的共同参与 |
2．第二阶段：纠正微量营养素的缺乏
（1）多种维生素及矿物质的补充：所有严重营养不良的患儿都有维生素和矿物质的缺乏。采用多种维生素或矿物质纠正营养素缺乏症十分重要（表5-10）。
表5-10维生素及矿物质补充时间及其剂量
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营养素 |
开始／持续时间 |
补充剂量* |
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维生素A
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第1天
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＞12个月：200000 IU 6～12个月：100000IU 0～5个月：50000IU |
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叶酸 |
第1天 至少持续到2周 |
5mg/d 1mg/d |
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锌 |
至少持续到2周 |
2mg/d |
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铜 |
至少持续到2周 |
0.3mg/（kg·d） |
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铁# |
至少持续到2周 |
3mg/（kg·d） |
注：*，最近1个月内未补充维生素A的患儿；#，仅在体重开始增加时补充
电解质／矿物质／维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质／矿物质溶液和叶酸的补充，但在第1天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂。
（2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。
具体操作如下：
1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；
2）口服或鼻胃管管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal/（kg·d）[418.4KJ/（kg·d）]；蛋白质1～1.5g/（kg·d）；液体130ml/（kg·d）[严重水肿时给予100ml/（kg·d），液体量包括牛奶]；
3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量。具体喂养时间及其剂量见表5-11。
表5-11儿童牛奶每天补充量推荐表
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时间（天） |
频率 |
ml（kg•次） |
ml/（kg•d） |
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1～2 |
2小时／次 |
11 |
130 |
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3～5 |
3小时／次 |
16 |
130 |
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6～7+ |
4小时／次 |
22 |
130 |
食欲良好非水肿儿童（表5-11）可在2～3天内完成（例如每个水平只需施行24小时）；当患儿在病程中体重减轻或增加时，仍应按第1天的体重来计算进食量。
监测指标及其注意事项：包括进食量及食物的残留量、呕吐情况、水样便的频率和每日的体重。
患儿在稳定阶段，腹泻应该逐渐减少，水肿患儿体重应该减轻。
3．第三阶段：追赶性生长
患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后l周出现，建议逐步过渡，以避免当患儿突然大量进食时发生心力衰竭。在康复阶段，为达到高的摄入量和快速的体重增长[＞10g/（kg·d）]，需要积极的喂养方式。建议采用每100ml能量100kcal（418.4KJ），蛋白质2.9g的牛奶进行喂养。具体操作为：
（1）过渡时期的喂养
1）在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶进行喂养；
2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30ml/（kg·次）[200ml/（kg·d）]时会出现食物剩余。
3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度＞5次／分，脉搏增加幅度＞25次／分，减少每次的喂养量，具体操作见表5-12。
表5-12过渡时期患儿的喂养时间及其剂量
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时间（天） |
频率 |
ml/（kg·次） |
时间（天） |
频率 |
ml（kg·次） |
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1 |
4小时／次 |
16 |
2 |
4小时／次 |
22 |
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1 |
4小时／次 |
19 |
注：给予患儿22ml/kg/次之后每次增加10ml
（2）过渡后期的喂养
1）每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶（至少4小时／次）不限量喂食；
2）能量150～220kcal/（kg·d）[627.6～920.48KJ／（kg·d）]；
3）蛋白质4～6g/（kg·d）；
4）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。
（3）过渡期后评估体重增长水平的监测：
1）在每日清晨喂食前测量患儿体重；
2）每周以g/（kg·d）的形式计算并记录体重增长情况。如果体重增长：A差[＜5g/（kg·d）]，患儿需要全面的重新评估；B中等[5～10g/（kg·d）]，检查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；C良好[＞10g/（kg·d）]，继续鼓励母亲和带养者。
4．其他
（1）提供感官刺激和情绪上的支持：在严重营养不良的患儿中，精神和行为的发展均有延迟。应给予：
1）温柔地呵护；
2）一个快乐、有刺激的环境；
3）结构化的游戏治疗，15～30min/d；
4）在患儿症状好转的前提下尽早开始身体活动；
5）母亲的参与（例如安抚、喂食、洗澡、游戏等）。
（2）出院后的随访：患儿身高的体重达到90%可以认定为疾病康复，但因为生长迟缓，患儿年龄的体重可能仍然偏低。良好的喂养方法和感官刺激在家里也应该继续坚持。
1）应教会父母或带养者：①怎样频繁喂食能量和营养密集型食物；②怎样给予结构化的游戏治疗。
2）给父母或带养者的建议：①定期儿保门诊复查；②确保疫苗的接种；③确保每6个月给予一次维生素A。
