1.真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：①摄入含有大量人造色素（如苯胺）的食物、蜂蜜或药物（如大黄、利福平、苯妥因钠）等引起的红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，但以上尿检查均无红细胞可资鉴别；⑤血便或月经血污染。

　2.肾小球性与非肾小球性血尿 血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用方法有：①尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下＞30%）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重，尿pH，利尿剂的应用，泌尿系感染，肉眼血尿发作。②尿中红细胞平均体积测定：若MCV＜72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感性为95%，特异性为96%，且可克服检测者主观的误差。③尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，尿蛋白定量＞500mg/24h；肉眼血尿时，尿蛋白＞990mg/24h，或＞660mg/L，则多提示肾小球疾病。④尿红细胞电泳：肾小球性者为20.64秒±1.72秒，非肾小球性者为27.27秒±1.66秒。

　3.肾小球性血尿诊断步骤（1）临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。①伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；③伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；④伴有听力异常，应考虑Alport综合征；⑤有血尿家族史，应考虑薄基膜病；⑥伴感觉异常，应考虑Fabry病；⑦伴肺出血应想到肺出血-肾炎综合征；⑧伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；⑨伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。

　（2）血和尿生化分析：①血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；②伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；④ANA、Anti-dsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；⑤血清IgA增高，提示有IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可见于狼疮性肾炎、慢性肾炎；⑥尿蛋白成分分析中以大分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；以小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。

　（3）肾活体组织检查分析：肾活体组织病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，如IgA肾病、薄基膜病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport综合征等。

　4.非肾小球性血尿诊断步骤（1）尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。

　（2）临床资料分析：①伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；②伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；③伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病；④伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征；⑤伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；⑥伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；⑦伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；⑧近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；⑨无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。

　（3）辅助检查分析：①两次尿培养阳性，尿菌落计数＞ 105/ml，可诊断泌尿道感染。②尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%～90%，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%.③全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查。④对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者，可行肾活体组织检查。⑤左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler检查可以确诊。⑥儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，24小时尿钙测定＞4mg/kg或尿钙／尿肌酐＞0.2，即可诊断。

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