北京张博士医考临床执业医师考试大纲————侵蚀性葡萄胎
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侵蚀性葡萄胎（invasive mole ）系指葡萄胎组织侵入子宫肌层或有远处转
移，又称恶性葡萄胎或破坏性绒毛膜瘤。本瘤可以穿破子宫，引起腹内出血，侵
及阔韧带引起血肿，也可转移至阴道、肺、脑等脏器，甚至导致死亡。该疾病的
病因：临床表现1.原发灶表现：最主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清
除后几个月开始出现，量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟，葡萄胎排空后4 ～
6 周子宫未恢复正常大小，黄素化囊肿持续存在。若肿瘤组织穿破子宫，则表现
为腹痛及腹腔内出血症状。有时触及宫旁转移性肿块。
2.转移灶表现：症状、体征视转移部位而异。最常见部位是肺，其次是阴道、
宫旁，脑转移少见。在肺转移早期，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形
阴影为其特点，晚期病例所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破
后大量出血。脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，
致死率高。
3.并发症：如发生子宫穿孔，有腹痛，内出血，甚至休克。葡萄胎转移到肺
部可有咳血；转移到脑部则出现及溢血症状，甚至立即死亡；转移到肠可以引起
消化道出血；转移到外阴、阴道和子宫颈，局部有此蓝色结节，结节破溃可造成
大出血。
医技检查1.病史及临床表现：根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现
或转移灶症状，结合辅助诊断方法，临床诊断可确立。
2.HCG 连续测定：葡萄胎清除后8 周以上β-HCG仍持续高水平，或HCG 曾一
度降至正常水平又迅速升高，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠，
可诊断为侵蚀性葡萄胎。
3.超声检查：B 型超声为非侵入性检查，可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫
肌层程度，协助诊断子宫内滋养细胞肿瘤病灶。宫壁显示局灶性或弥漫性强光点
或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
4.组织学诊断：单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据，但在侵入
子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵
蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构，即应
诊断为侵蚀性葡萄胎。
诊断依据1.葡萄胎排出后，有不规则阴道出血或咯血。
2.妇科检查：阴道可见紫蓝色结节，子宫大，质软或有突出不平。
3.X 线胸片：可见肺棉球样转移灶。
4.尿妊娠试验阳性，血及尿hCG 含量持续不恢复正常，有的恢复正常或下降
接近正常后再度升高。
5.诊断性刮宫：将刮出物作病理检查，检查结果阴性者亦不能排除恶性葡萄
胎。
6.子宫切除后，病理检查可确诊。病理特点为葡萄胎组织侵入肌层，滋养细
胞增生活跃，组织坏死、出血，可见到绒毛结构。
7.对保留子宫者，为明确有无葡萄胎组织侵入肌层，可作超声检查、子宫碘
油造影及盆腔动脉造影。
容易误诊的疾病1.流产：葡萄胎病史与先兆流产相似，容易混淆、先兆流产
有停经、阴道流血及腹痛等症状，妊娠实验阳性。但葡萄胎时多数子宫大于相应
孕周的正常妊娠，HCG 水平持续高值，B 型超声图像不见胎囊及胎心搏动，而显
示葡萄胎特点。
2.双胎妊娠：子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，HCG 水平也略高于正常，
可与葡萄胎相混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B 型超声检查可以确诊。
3.羊水过多：一般发生于妊娠期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需
与葡萄胎相鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG 水平在正常范围，B 型超声检查
可以确诊。
治疗原则治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎
已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病
灶方面仍占重要地位。
1.化疗：所用药物包括氟尿嘧啶、放线菌素D 、甲氨蝶呤及其解救药亚叶酸
钙、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、顺铂等。①用药原则：I 期通常用单药治
疗；Ⅱ- Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，
副反应小。②副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也
常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。
③停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG 每周测定1 次，连续3 次在正
常范围，再巩固2 ～3 个疗程，随访5 年无复发者为治愈。
2.手术：病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫
切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子
宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
随访：临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1 年内每月随访1 次，
1 年后每3 个月随访1 次，持续至3 年，再每年1 次至5 年，此后每1 年1 次。
3.近愈标准⑴症状及体征消失。
⑵尿妊娠试验或血、尿hCG 每周查1 次，连续3 次阴性或正常。
4.治愈标准⑴症状及体征消失。
⑵尿妊娠试验阴性或血、尿hCG 正常后，每月复查l 次到半年，以后每3 个
月l 次至1 年，l 年后每年l 次，结果均为阴性或正常。复查的同时作妇科检查，
必要时胸部摄X 线片。5 年无复发为治愈。
5.好转标准⑴症状消失或好转。
⑵转移灶明显缩小。
⑶尿妊娠试验阴性或弱阳性，血或尿hCG 接近正常。
预防1.保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2 次，勤换内裤和洗澡。
2.注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染
机会。
3.保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。
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