北京张博士医考临床执业医师考试大纲——慢性肺源性心脏病特征
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慢性肺源性心脏病特征：慢性肺源性心脏病在考试中是经常涉及到的考点，
在复习中应该掌握其临床特征。
概述慢性肺源性心脏病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变，逐渐引起肺动
脉高压，进而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病。是常见病，多
发病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增高。寒冷地区、高原地区、
农村患病率高。其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。急性发作以冬春季多
见。常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全。临床表现主要是：肺原发性疾病的
症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X 线检查有助诊断。
治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎
用小量强心剂。
临床表现1.肺、心功能代偿期（缓解期）（1 ）肺部原发病表现咳嗽、咳痰、
气喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干湿罗音，哮鸣音，轻度紫绀及杵状指。
（2 ）肺气肿桶状胸，心尖搏动弱。两肺语颤减低，叩诊呈过清音，肺下界下移，
心脏及肝脏浊音界缩小，心音低而远，呼吸音减弱，呼气延长。（3 ）肺动脉高
压肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，并可出现收缩期杂音。（4 ）右心室肥大表
现三尖瓣区闻及收缩期杂音，剑突下有明显心脏搏动。2.肺、心功能失代偿期
（急性发作期）（1 ）呼吸衰竭低氧血症：气短、胸闷、心悸、乏力、头痛、紫
绀及心率增快等。严重时出现脑功能紊乱，烦躁不安、谵妄、抽搐或昏迷。高碳
酸血症：皮肤温湿多汗，浅表静脉扩张，洪脉，眼球结膜充血水肿，瞳孔缩小，
甚至眼球突出，两手扑翼样震颤，头昏、头痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神
错乱、幻觉等神经精神症状。（2 ）心力衰竭心悸、气喘、食欲不振、上腹胀痛、
恶心、呕吐、尿少等。紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹水征
阳性，下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。
亦可出现各种心律失常。（3 ）重症患者出现尿毒症、消化道出血，弥散性血管
内凝血，肺性脑病等。
诊断依据1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致
肺动脉高压、右心肥大的疾病。2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下
有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉
瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后
出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。3.
胸部X 线诊断（1 ）右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm.经动态观察后动脉干横径
增宽达2mm 以上。（2 ）肺动脉段凸出，高度>=3mm.（3 ）中心肺动脉扩张与外
周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。（4 ）右前斜位圆锥部凸出高度
>=7mm.（5 ）右心室增大（结合不同体位判断）。具有（1 ）至（4 ）项中两项
以上或（5 ）1 项者可诊断。4.心电图检查（1 ）主要条件：额面平均电轴>=＋
90°；重度顺钟向转位V5R ／S=1 ；aVRR／S 或R ／Q>=1（阳性率较低）；V1-V3
呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）；RV1 ＋SV5 〉1.05mv；肺型P 波：P 波电
压>=0.22mv；或电压>=0.2mv ，呈尖峰型；或低电压时P 波电压〉1 ／2R波呈尖
峰型；P 电轴>=＋80°。（2 ）次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或不完全
性右束支传导阻滞。具有1 项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。5.超
声心电图检查（1 ）主要条件右心室流出道内径>=30mm. 右心室内径>=20mm. 右
心室前壁的厚度>=5.0mm ，或者前壁搏动幅度增强者。左／右心室内径比值〈2.
右肺动脉内径>=18mm，或肺动脉干>=20mm. 右心室流出道／左心房内径比值〉1.4.
肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a 波低平或〈2mm ，有收缩中期关闭征等）。
（2 ）参考条件室间隔厚度>=12mm，搏幅〈5mm 或呈矛盾运动征象者。右心房增
大>=25mm（剑突下区）。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E 峰呈尖高型，或有
AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水
平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm／秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述
二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。6.右心导管检查有条件
时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa（30mmHg），平均压〉2.6kPa
（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉4kPa（30mmHg）则应考虑
肺动脉高压伴右心室肥厚。7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。8.
放射性核素检查：用99mTc －MAA 做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减
少，示肺动脉高压存在。9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。10. 动脉血
气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。11. 化验检
查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高
；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β2
－微球蛋白（β2 －M ）、血浆肾素活性（PRA ）、血浆血管紧张素（PAT Ⅱ）
等含量增高。12. 其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环
检查等亦有助于诊断。
治疗原则1.急性发作期的治疗（1 ）控制呼吸道感染（选择有效的抗菌药物）。
（2 ）通畅呼吸道，改善通气功能消除痰液，止咳祛痰；解除支气管痉挛。（3 ）
纠正缺氧和消除二氧化碳潴留氧气疗法：低流量持续吸氧；应用呼吸兴奋剂；气
管切开、气管插管和机械呼吸器治疗；自血光量子疗法；治疗肺性脑病；（4 ）
控制心力衰竭利尿剂：以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则；强心剂
：选用作用快、排泄快的强心剂，宜剂量小；血管扩张剂的应用；降低血粘度。
（5 ）纠正心律失常。（6 ）纠正酸堿失衡及电解质紊乱。（7 ）并发症的处理
：消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。（8 ）营养支持疗法。
2.缓解期的治疗（1 ）治疗肺原发疾病：止咳、祛痰、平喘和抗感染等。（2 ）
提高机体抗病能力：体育锻炼；免疫疗法；扶正固本疗法。（3 ）改善肺、心功
能：膈式呼吸和缩唇呼气。（4 ）防治引起急性发作的诱发因素：预防感冒；及
时治疗呼吸道急性感染；戒烟并避免各种烟雾刺激。
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