北京张博士医考中西医执业考试辅导之——气性坏疽
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气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。此类感染发展急剧，预后严重。中医学称为"烂疔".（一）临床表现1.全身表现创伤后并发此症的时间最早为伤后8～10小时，最迟为5～6日，通常在伤后1～4日。临床特点是病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏快速，体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24小时内全面迅速恶化。
2.局部表现伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可渗湿厚层敷料，当移除敷料时有时可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，由于气、水混杂，可触及捻发音。由于局部张力大，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭。局部探查时，如属筋膜上型，可发现皮下脂肪变性、肿胀；如为筋膜下型，筋膜张力增高，肌肉切面不出血。
（二）实验室检查1.红细胞计数、血红蛋白下降显著，白细胞计数通常不超过（12～15）×109/L. 2.肌坏死时，血中磷酸肌酐激酶（CPK）水平升高，部分病人可出现肌红蛋白尿。
3.渗出物涂片染色可发现革兰阳性染色粗大杆菌，但白细胞很少。
4.X线平片、CT、MRI检查常显示软组织间有积气。
（三）诊断与鉴别诊断1.诊断因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现，如在伤后、术后，伤口、伤肢剧烈疼痛，检查时局部肿胀及皮肤张力增高区超过皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大，病情进展迅速，出现心动过速、神志改变等全身中毒症状均应考虑气性坏疽的可能。伤口周围皮肤捻发音、伤口分泌物涂片检查有革兰染色阳性粗大杆菌、X检查显示患处软组织间积气是诊断的重要依据2.鉴别诊断（1）组织间积气并不限于梭状芽孢杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿、捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收。
（2） 一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味。
（3）厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害如链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，病情发展较慢，全身中毒症状较轻，处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。
（四）治疗1.西医治疗早期认识和紧急手术是处理气性坏疽的关键。一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。主要措施有三：（1）急症清创：术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应作广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。如感染已部分超过关节截肢平面，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。
（2）应用抗生素：对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。
（3）高压氧治疗：提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
（4）全身支持疗法：包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。
2.中医治疗（1）辨证论治①湿热火盛，燔灼营血证证候：起病急骤，患肢沉重，灼热肿胀剧痛，皮色暗红，按之凹陷，良久不起。皮肤可见水疱，中央皮肉大部分腐烂，四周皮肤转为紫黑色，迅速腐烂，范围甚大，疮形略带凹陷，溃后流出脓液稀薄如水，恶臭，并混以气泡，轻压周围组织有捻发音。全身伴有高热、烦渴、纳差、呕恶、神昏、溲赤。舌红绛，苔黄燥，脉洪数等。
治法：清火利湿，凉血解毒。
方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤合三妙丸。
②气血不足，心脾两虚证候：腐肉大片脱落，疮口日见扩大，疮面色淡，收口缓慢，神疲乏力，纳差，脉细。
治法：益气补血，养心健脾。
方药：八珍汤合归脾汤。
（2）外治：初起用玉露膏外敷；如皮色紫黑，加掺蟾酥合剂。腐肉与正常皮肉分界明显，改掺5%～10%蟾酥合剂或五五丹。腐肉脱落，掺生肌散，红油膏盖贴。
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