1．倡导和建立正确的用药安全文化

英国心理学家James T．Reason提出了差错管理的2种观点，即个人观和系统观。个人观认为发生错误的原因是个人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。系统观认为发生错误的原因是系统的问题而非人的行为失常。是人就会犯错误，即使最好的机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。从个人观出发，差错防范对策就是处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款，甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。从系统观出发，差错防范对策是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。实践证明，采用系统观进行差错管理更能有效地规避风险，提升安全。

我国的用药错误报告系统已经开始试点，能否成功的关键是必须赢得参与者（报告者）的信任，并且证明该系统可以消除参与者（报告者）的顾虑。所以，必须倡导用药安全文化并建立非惩罚报告系统，使报告人感到有安全保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或者处罚。

2．环境与流程的优化与持续改进

对于已经发生的用药错误，通过根本原因分析，发现属于工作流程和环境缺陷的，应及时作出切实的改进。开发药品计算机管理系统，自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息，避免和最大限度地减少用药错误。使用条形码技术将有助于鉴别患者身份，防止身份核对环节失误引发的用药错误。

3．管理规范到位

（1）规范处方行为，预防沟通失误：①取消手写处方，避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误；②禁止处方使用缩写。

（2）规范药品购入管理，预防产品缺陷引发用药错误：淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品，使用替代品，避免处方和调剂差错。

（3）规范操作流程，定期检查落实。

（4）使用药物评估系统，对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂（例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。

4．人员培训

制定新药新知识培训制度，预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。