产生用药错误的原因比较复杂，可能是流程标准化不够、信息系统不完善、输液泵等设备故障以及缺乏监测，也可能是医务人员未遵守医疗规范、对药物相关知识了解不充分、缺乏患者的病程资料、记忆错误、转达失误、识别患者身份错误、遗漏核对、药物储存不当、配制错误等，还存在患者不能遵从医嘱等多方面问题。常见的错误原因可概括为四个方面。

1．管理缺失

（1）工作流程和环境的缺陷 如工作过于繁忙、环境嘈杂、常有电话打扰、药品位置凌乱、未执行双人核对制度、临时稀释药品、新手值班以及计算机医嘱系统缺陷（缺乏自动审方，不能适时提示用药禁忌）等。

（2）培训缺失 医生、护士和药师对新购入药品的知识缺乏培训，不了解新药的正确使用方法，注意事项和禁忌证等，造成用药错误。

（3）患者教育欠缺 医生或药师缺乏足够的时间和耐心教育患者如何用药，患者对药品储存条件、服用方法和时间、不良反应的对策和用药疗程等问题没有充分了解。造成患者教育缺失的根本原因是管理不善。

2．认知缺失或障碍

（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。

（2）患者记忆力缺失或有精神障碍，如老年、精神病、痴呆等患者，容易发生用药错误。

3．操作失误（行为因素）

（1）沟通失误 处方或医嘱书写字迹潦草可导致辨认错误，药名读音相似使处方者和给药者理解不同，写错剂量或剂量单位，使用缩写引起误解等。

（2）剂量计算错误 由于计算错误引发的伤害事件在儿科较为严重，儿童用量需要严格计算。对于静脉用药的浓度和化疗药给药剂量也必须认真对待，还必须掌握同类药品的等效剂量，如激素或麻醉性镇痛药。使用输液泵给患者静脉给药时可能由于设定程序错误而导致输液浓度和速度发生偏差。

（3）给药时间、途径或剂型错误 如错过正常的给药时间，错将口服或外用剂型注射给药以及错将滴鼻剂用于滴眼，或将滴鼻剂用于滴耳等。

4.其他因素

（1）产品缺陷 药品标签和包装缺陷导致的用药差错占全部差错报告的20%左右。如包装外观相似的药品极易导致药师调配错误和护士用错药品；药品标签的浓度表示方法不当也是剂量错误的原因之一；同种药物不同规格也常常引起用药剂量差错。