北京张博士医考妇产科主治医师辅导资料—胎儿宫内情况的监护

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1.妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。

2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；于妊娠20、24、28周行产前检查时监测胎心率。

3.妊娠晚期

（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径（biparietal diameter，BPD）值，且能判定胎位（fetal position）及胎盘位置、胎盘成熟度。

（2）胎动计数：胎动监测是评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。随着孕周增加，弱的胎动被强的胎动替代，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减少。若胎动计数＞30次/12小时为正常，＜10次/12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。

（3）羊膜镜检查（amnioscopy）：正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。胎儿宫内缺氧时混有胎粪，呈黄色、黄绿色甚至深绿色。

（4）胎儿影像学监测及血流动力学监测：

1）胎儿影像学监测：B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，可以观察胎儿大小（包括胎头双顶径、腹围、股骨长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，其中胎儿心脏超声是目前最先进的超声仪器。

2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有S/D（收缩期／舒张期比值）、PI（搏动指数）、RI（阻力指数），随孕期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。

（5）胎儿电子监护：胎儿电子监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。

1）监测胎心率：

①胎心率基线（FHR-baseline，BFHR）：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数（beat per minute，bpm）及FHR变异（FHR variability）。

正常FHR为120～160bpm； FHR＞160bpm或＜120bpm，历时10分钟，称为心动过速（tachycardia）或心动过缓（bradycardia）。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动（baseline oscillation）包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为10～25bpm.摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。图6-13为胎心率基线与摆动。

ii）变异减速（variable deceleration，VD）：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速（图6-15）。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。

iii）晚期减速（late deceleration，LD）：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30～60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长（图6-16）。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

2）预测胎儿宫内储备能力：

①无应激试验（non-stress test，NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称为胎儿加速试验（fetal acceleration test）。孕妇取半卧位，一个探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头放在宫底下3指处，连续监护20分钟胎心率。若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒为正常，称为反应型（reaction pattern），一周后再复查；若胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型（non reaction pattern），应寻找原因。无应激试验方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。

②缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：又称为宫缩应激试验（contraction stress test，CST），其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。

宫缩应激试验的诊断标准（美国妇产科协会，1999）为：

i）阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后重复本试验。

ii）阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。

iii）可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。

iv）可疑的过度刺激：宫缩频率＞1次/2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速。

v）试验不满意：宫缩10分钟＜3次，或产生不能解释的结果。

3）胎儿生物物理监测：1980年Manning利用胎儿电子监护仪和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。Manning评分法（表6-1）满分为10分，10～8分无急慢性缺氧，8～6分可能有急或慢性缺氧，6～4分有急或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。

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