北京张博士医考妇产科主治医师辅导资料— 孕妇监护和管理

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一、孕妇监护

规范的产前检查（antenatal care）是孕妇监护的主要方法。

（一）产前检查的时间首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。主要目的是：①确定孕妇和胎儿的健康情况；②估计孕期及胎龄；③制定接下来的产科检查计划。首次产前检查应行盆腔双合诊检查并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖。对有遗传病家族史孕妇，应由专科医师作遗传咨询。首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20～36周为每4周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

（二）首次产前检查应详细询问病史，进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。

1.病史（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上初孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。

（2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规和肝功能。

（3）推算预产期（expected date of confinement，EDC）：按末次月经（last menstrual period，LMP）第一日算起，月份减3或加9，日数加7.如末次月经第一日是2007年9月10日，预产期应为2008年6月17日。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚未转经而受孕者，可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度和B型超声测得胎头双顶径值推算出预产期。

（4）月经史和孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。

（5）既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核病等和做过何种手术。

（6）本次妊娠过程：了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

（7）家族史：询问家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠及其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，或在妊娠中期作羊水染色体核型分析，以减少遗传病儿的出生率。

（8）丈夫健康情况：着重询问有无遗传性疾病等。

2.全身检查 观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）常伴有骨盆狭窄；注意心脏有无病变，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线检查；注意脊柱及下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；测量血压，正常血压不应超过140/90mmHg；注意有无水肿，妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；测量体重，于妊娠晚期每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。

3.产科检查 包括腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指诊检查。

（1）腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。

1）视诊：注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。

2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法（four maneuvers of Leopold）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接（图6-1）。在做前3步手法时，检查者面向孕妇，做第4步手法时，检查者面向孕妇足端。

第一步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。

第二步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。

第三步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。

第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方；臀先露时，胎心在脐右（左）上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚（图6-2）。听诊部位取决于先露部和其下降程度。

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