北京张博士医考口腔执业考试辅导之——胃管的留置方法及护理进展
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留置胃管是临床常用的护理技术操作，常用于胃肠营养支持和胃肠减压，以增强免疫力，促进消化功能恢复，减少麻醉和术后并发症，对促进患者术后尽快康复极为重要。但插管毕竟是机械性操作，对鼻咽部剌激较大，常出现恶心、呕吐甚至咽喉部溃疡等生理
反应，导致患者产生烦躁、焦虑和恐惧等负性情绪，造成插管困难甚至失败，插管后护理不当，发生并发症，严重影响临床疗效和病
人生命安全。因此临床上掌握置管的方法及护理，具有重要的意义，通过广泛收集资料，现将留置胃管的置入方法与护理进展，综述
报道如下。
1留置胃管的方法?1.1胃管的选择及改进硅胶胃管因组织相容性大，管道透明、管壁柔软、侧孔较大等优点，逐渐取代了传统的橡胶胃管。临床上成
人多采用14~28号硅胶胃管，但以16号最为常用。新生儿常选用6号胃管。为解决昏迷、危重病人插管难度，选择胃管前段向一侧弧形
弯曲30度角的弯头胃管[1]，还有带有三通阀的胃管[2].为避免注入液外溢，一次性滴喷药胃管，可使药液呈喷射状布满胃粘膜，以
达到治疗目的[3].目前国内还引进了新型胃管，具有软、细、耐腐，有导向引导导丝，置管可达90天~180天，较适合于昏迷及吞咽反
射差的病人。?1.2胃管的置管法?1.2.l新生儿置管法新生儿由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的难度。将患儿的头朝向操作者，将胃管由鼻腔缓慢插入
，当胃管插至5cm~7cm（咽部）时，迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔，使其产生有吮吸动作，因新生儿味觉发
育良好，甜味引起吸吮运动[4]，将胃管插入胃内，长度为发际至剑突下。新生儿鼻腔狭窄，经鼻留置胃管会引起鼻腔粘膜充血，水肿
及造成鼻腔横截面积减少，鼻阻力增高，影响肺功能尤其是早产儿的呼吸中枢发育不成熟，调节功能差，呼吸常不规则[5]，则经口留
置胃管有利于患儿的呼吸，但不利于胃管的固定。?1.2.2学龄前期以上患儿置管法此期患儿年龄大于三周岁，对能配合者采用口服甘油果糖注射液法，当胃管插至咽部时，用汤匙给
患儿喂甘油果糖注射液，一般不超过20毫升为宜，边喂边将胃管插入胃内；对昏迷、哭闹不能配合的患儿可使用口咽通气管法：患儿
取仰卧，头部后仰固定，将口咽通气管插入口腔至舌根部，将胃管沿着口咽通气管内壁送至胃内。此法降低患儿痛苦，提高插管成功
率。?1.2.3成人置管法1.2.3.1清醒病人置管法传统插管法即常规备齐用物，用液体石蜡纱布润滑胃管前端15cm~20cm，一手持纱布托胃管，一手持镊子
夹住胃管前端，沿一侧鼻孔插入，当胃管通过咽喉部时（14cm~16cm），嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时，将胃管迅速推进胃内，此方
法易引起恶心、呕吐而至插管失败。所以，减少对喉上神经的刺激是成功的关键。在插管同时给病人饮水，可分散病人的注意力，缓
解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过吞咽反射使胃管易进入食管而不易误入气管，但对消化道穿孔，肠梗阻，不明诊断的腹痛
，腹部外伤，昏迷无吞咽反射者禁用。也可在插管的同时吞咽20ml~30ml的石蜡油，不仅可产生吞咽动作，使胃管下滑，还可使石蜡油
附着于食管和胃粘膜上，减少胃管对粘膜的摩擦和刺激[6].麻醉润滑法，即在插管前用l％地卡因喷雾或滴鼻，当有麻木感时再行插
管，也可减轻病人的刺激反射[7].经临床实践证实，用缓慢置入胃管法，与传统的快速置胃管法比较，缓慢置入胃管法插管成功率高
，病人耐受性好，不良反应小，即置管过程中随时询问病人不良反应，视病人反应调整置入胃管速度，插管速度与病人吞咽动作一致
，当经过鼻腔、咽喉部、食管狭窄处速度减慢或停止，嘱病人深呼吸，尽量不咳嗽，同时安慰病人使其全身放松，缓慢插入胃管直到
胃内，全程时间最好不超过30s，置管过程中所采用的方法病人均采用半卧位[8].?1.2.3.2特殊病人置管法?1.2.3.2.1昏迷病人①侧卧位置管法[9]：适用于昏迷，脑出血急性期，颈项强直，头部不宜搬动者：插管时病人侧卧，面对操作
者，由一侧鼻孔缓缓插入胃管，此法不依赖病人做吞咽动作，且避免搬动头部，插管至会厌部时侧托起头部，使下颌贴近胸骨柄，缓
慢将骨管插入胃内。②托下颌置管法［10］：用于深昏迷并舌后坠病人，病人仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将病人的下
颌托起，使其头呈后仰状态，将舌根肌提起，然后将胃管插入胃内。③双枕垫头快速插胃管法［11］：适用于昏迷躁动病人。将双枕
直接放于病人头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置入胃管至鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加
胃管韧性，使胃管端沿着食管后壁滑行至胃内，但脑干损伤病人禁用。?1.2.3.2.2机械通气状态下的病人①气管切开病人因金属导管对气管内壁的推压作用而间接压迫食管壁，常在胃管插入16cm~18cm
即达会厌部时，遇阻力盘绕在口腔内，可于置管达咽部以下2cm~3cm气管切开部位时，由助手将气管套管轻轻外拔0.5cm~lcm，操作者
顺势将胃管向下插入，待通过气管切开部位后，助手再将气管套管置回原位，然后继续按常规法插入胃管，此法可减轻食管壁的间接
压迫［12］。②在气管切开气囊气管套管患者中可抽空气囊内的气体，再向囊内注入2~6ml的气体充盈；患者取低半卧位或抬高头部
10~30°，操作者缓慢经鼻孔插入胃管6~8cm时，托起顶枕部，使下颌靠近套管处，以避免胃管误入气管，当胃管置入受阻时，可将2%
利多卡因2~5ml注入胃管内，滞留1~3分钟使药液充分浸润咽喉及食道粘膜，插入胃管［13］。③气管插管接呼吸机的昏迷或肺性脑病
谵妄病人，采用小儿气管插管作引导管，利用管形的自然弯曲弧形，先将引导管经鼻腔放入食管，再经引导管将胃管导入胃内。?1.2.3.2.3食管狭窄的病人可采用内镜介入法，将胃镜插至食管观察到食管狭窄处后，用扩张器扩张狭窄处5min~10min，内镜活检
口插入导丝后拔出内镜，沿导丝送入胃管至胃内，拔导丝固定胃管。?1.3留置长度常规的留置胃管长度是发际—剑突下，但通过临床观察，发现此深度仅在胃贲门或胃体部，有时侧孔在胃贲门外食管
内，若进行胃肠减压不易吸出胃内容物，进行鼻饲则会加重食管粘膜的缺血坏死。通过改进，应在常规插入深度的基础上再进入
10cm~13cm即胃管可达胃体胃窦部，从而有效地进行胃肠减压或胃肠内营养[14]?。
1.4证实留胃管在胃内按《护理学基础》介绍3种检测方法外，即胃管开口置于清水中看有无气泡，抽取胃液，听气过水声，但用
胃管开口置于清水中看有无气泡，此方法不能证胃管在胃内，因胃管在食道中也无气泡逸出，必采用后两种检验胃管是否在胃内。还
可以用ph试纸测试，此方法结果会更准确，胃液的ph值在1.5~3.或在插入胃管后，用汤匙或吸管饮水1~2匙，胃管接负压盒，待
2~4min后可观察有无水自胃管吸出，便可以判定胃管是否在胃内，此法方便，亦可检验胃管是否通畅，患者易接受。?2留置胃管护理?2.1舒适护理?2.1.1插管前评估观察鼻腔有无息肉、肿瘤、鼻粘膜有无充血、水肿、狭窄等，询问有无出血性疾病，若发现异常立即报告医生，
采取相应措施，给予对症处理。?2.1.2心理护理插管前对患者心理状况进行分析，积极向患者及其家属解释疾病的相关知识以及置管的方法、重要性和注意事项，
语言亲切，取得患者的理解与信任，并让家属多陪伴患者，使其树立战胜疾病信心，从而积极配合插管。在插管时指导患者掌握自我
稳定情绪的技巧，通过听音乐、放松静坐等方式减轻负性情绪。
2.1.3行为护理插管前嘱患者取坐位或半卧位，使胃管借重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管时帮助患者头部稍后仰，使气道
相对缩短，并自行吞咽[15]，并不断鼓励患者，使其增强信心，缓解紧张情绪，减轻心理压力。当患者出现恶心、流泪等剌激时，指
导患者间断休息，进行深呼吸放松。
2.1.4条件许可早拔管，防止鼻腔粘膜水肿、溃疡[16]. 2.2插管后的护理2.2.1生活护理给患者创造安静、舒适、卫生的住院环境，室内注意通风，空气新鲜，避免各种外界噪音剌激；每天进行口腔护理
2次，并注意口腔粘膜的变化。
2.2.2鼻饲护理2.2.2.1成人：病人清醒时多与病人沟通，加强健康教育及胃管护理知识的宣教，定时给予鼻饲。或采用肠内营养泵鼻饲法，速度
为10毫升/分，此方法是一种安全、方便、有效的鼻饲方法，可降低鼻饲后不良反应的发生，并减少护理工作量[17]. 2.2.2.2新生儿：喂养频率：﹥1500克每3小时一次，1000～1500克每2小时一次。奶量：﹤1000克开始量1～2毫升/次，每次增加
奶量1毫升，增加至10毫升/次；1001克～1500克开始奶量3～4毫升/次，每次增加奶量2毫升，增加至20毫升/次；1501克～2000克开始
奶量5～10毫升/次，每次增加奶量5～10毫升，增加至30毫升/次；2001～2500克开始奶量10～15毫升/次，每次增加奶量10～15毫升。
增加至40毫升/次。体位：喂时取右侧卧位，头部抬高15度，喂后取俯卧位头部抬高15度，有利于消化吸收[18].观察：证实胃管在胃
内，每次管饲时应回收查看胃残余量及性质，如量少于上次注入量的10%，可不减量回注，量多于上次注入量的1/3，可停喂一餐。奶
的温度：一般为36～37℃，注意奶具的消毒。
2.2.3持续胃肠减压胃管接于负压器，负压力为50~100mmHg.胃管妥善固定，做好安全警示，避免胃管扭曲、脱落。胃肠减压期间
禁食禁水，须注药时，注药后需夹管30min，以免将药物吸出，影响疗效，并观察引流液色、质、量；咽干、喉痛可用凉开水漱口，痰
液不易咳出者，嘱其每日做深呼吸，可预防肺部并发症。
2.2.4胃管的更换时间根据传统要求，长期鼻饲病人每周更换胃管，其次数频繁，易损伤鼻咽粘膜，且破坏机体平衡，降低机体抵
抗力，增加感染机会，同时也导致病人精神紧张，但若胃管留置时间长，不仅降低了鼻粘膜正常生理功能，导致鼻粘膜水肿、溃疡，
还会造成导管老化、断裂。应选择硅胶胃管，留置适宜时间是21d~30d，可降低反复插管对鼻、咽粘膜的刺激，减少插管时病人的痛苦
、材料的损耗及费用。?2.2.5并发症及不良反应的预防与护理?2.2.5.1一般不适咽干、喉痛者可用凉开水濑口中，不敢咳嗽、排痰者嘱其每日做深呼吸数次，必要时按医嘱使用激素预防咽喉部
水肿。
2.2.5.2粘膜损伤保持口鼻腔清洁，合理配置营养，增强抵抗力。留置胃管前期，可适当使用复方薄荷滴鼻剂，收缩粘膜血管，防
止粘膜充血水肿。当胃肠减压压力过高导致胃粘膜损伤出血时，应立即放松，将胃管回抽至食管，休息胃粘膜，并按医嘱予粘膜保护
剂。
2.2.5.3食管炎并发上消化道大出血及食道化脓穿孔此时按医嘱使用止血剂，制酸剂，B2受体阻滞剂，促胃肠动力药可减轻症状，
降低食管炎的发生率，增加病人的依从性。?2.2.5.4意外脱管妥善固定胃管，并加强对病人及其家属宣教与安全防滑脱警示。休息4~12小时后重新插管。
2.2.5.5吸入性肺炎早期用a-糜蛋白酶加庆大霉素雾化吸入。每次鼻饲前回抽胃液，确保胃管在内；鼻饲时给予坐位或将患者床头
抬高30~45°[19]，鼻饲后30~60分钟放下床头，以防食物反流；每隔4小时观察胃管1次，并做好记录，同时对患者的胃肠功能进行评
估，监测胃内容物残余量，应保证残余量﹤200毫升，否则暂停鼻饲，同时监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；对气管切开或气管插管的
患者，在鼻饲前，给予翻身、拍背、彻底吸净痰液，鼻饲后30分钟内避免深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流、误吸。
2.2.5.6焦虑不安及睡眠型态紊乱对神志清醒的患者做好解释工作，讲明鼻饲饮食的重要性，以取得患者的理解与配合；患者取仰
卧舒适的卧位，鼻饲管外涂液状石腊油，防止鼻饲管对鼻粘膜的摩擦；病情允许时可适当使用镇静药。?2.2.5.7腹泻鼻饲食物宜现配现用；操作前洗手；做好口腔护理，保持口腔清洁；食物中增加可溶性膳食纤维[20]，以缓解腹泻；
严重者暂停鼻饲；做好肛周皮肤护理。
2.2.5.8便秘食物加入适量的纤维素，如南瓜糊[21]；清醒患者定时协助排便；定时以顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动；必要
时按医嘱使用缓泻剂。
2.2.5.9不耐管采用分散注意力，治疗想像，有节律的按摩，深呼吸逐渐放松肌肉等心理治疗并加用镇静剂逐步缓解。?讨论留置胃管虽是一项普通的护理操作，但医护人员应对病人进行全面评估，针对不同的病情采用不同的插管方法与护理措施，如果
插管方法技巧不掌握，置管后护理不当，均可导致不良后果，因此在插管过程中，除要求掌握插管技巧提高插管成功率外，更多的是
提供人文关怀，即舒适护理，近年来，随着人们生活水平、文化层次的提高和医学模式的改变，人们的健康意识逐步加强，对护理服
务呈现出多层次、多样化、个性化的需求，心理问题在疾病的发生，发展、转归和预后的作用日益受到重视。作为一种强烈的外源性
应激源，插管剌激以及留置胃管期间因胃管与鼻咽发生摩擦、压迫等原因，易导致患者恶心、呕吐，引起烦躁或焦虑，发生粘膜出血
、溃疡、护理不当引起吸入性肺炎等并发症发生，造成病人拒绝配合或自行拔管，甚至危急生命。因此强调：在插管过程中，注重身
心护理结合，使患者被关心、受重视的感觉，及时解除患者痛苦，对护士产生信任感，增加身体的舒适感和自我控制力，减轻焦虑情
绪，配合插管，提高成功率，减少不良反应。在插管后，加强护理，防止并发症的发生，而发生并发症后更应采取积极有效护理措施
，达到最佳的治疗效果。
展望，随着人类寿命延长，很多疾病严重威胁人类的健康，严重损伤吞咽神经的脑血管疾病，人类发生脑血管病后，大部分患者
的吞咽功能受累，导致吞咽障碍，不能经口进食，而营养支持是维持生命的主要源泉，如何研究既是减轻患者的痛苦，又能满足患者
营养需求的营养支持措施，还有待进一步研究。而肠内营养泵鼻饲法，将是未来肠内营养支持一技之秀。
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