北京张博士医考临床医师考试辅导—内科主治
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"加强预防理念的推进，医务工作者要积极行动起来，将'预防'理念转变为实际行动，在唤醒对自身健康重视的同时，提高全社会的心血管风险意识，这是历史机遇，也是医生的历史责任。"记者在《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》（以下简称《共识》）定稿会上听到的专家呼吁。与会专家表示，加强心血管疾病的一级预防，对可控性危险因素进行综合控制，进而真正从源头上减少心脑血管事件的发生。
疾病防治形势严峻众专家达成共识动脉粥样硬化性疾病主要包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，每年全国心血管病死亡人数达300万人，其中每死亡3人中就有1人是心血管病。2008年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，我国心血管疾病死亡率和死亡构成比从1990年起持续为居民死亡原因首位，且呈年轻化趋势，目前已占全国总死亡人数的40%.每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。如果不加以控制，我国因心血管疾病死亡人数将持续增加，给家庭和社会带来更加沉重的负担。
然而，我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，推动我国心血管疾病防治战线前移，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，以胡大一教授为首的包括心血管科、神经科、外周血管科及肾内科在内的150余位专家于2009年4月12日正式启动了《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》的起草与制定工作。该共识历时半年时间，先后得到多学科专家如潘长玉教授、崔丽英教授、陈忠教授等的大力支持。该共识在制订过程中引起了医学领域专家的广泛关注，同时也得到了众多专家的积极建言，专家们一致认为，该共识的出台在很大程度上提高了我国医生对于一级预防的关注度，而且将为临床医生的疾病预防提供行为指导。
综合控制危险因素加快一级预防步伐心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南一致强调，心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层治疗策略的重要性。动脉粥样硬化性疾病一级预防，即指已有心血管病危险因素存在，而疾病尚未发生，或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，以预防个体发生首次心血管事件和减少群体发病率。
2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果已经证明了心血管疾病可防可控，已知8种可控的心血管危险因素可以有90%的把握预测个体未来发生心肌梗死的危险，包括高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。早在1997年美国心脏协会和美国胸科协会（AHA/ACC）就率先发表了《心血管疾病和卒中的一级预防指南》，其后随着大量的一级预防证据的推出指南也在不断更新和完善。欧美等国家通过近年来对于危险因素的控制，心脑血管事件的发病率在逐年下降。尽管我国尚没有足够的循证医学证据制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，为此，该《共识》充分借鉴国外相关一级预防指南，同时应用了我国已有的一级预防证据，使之更适合我国国情。
规范预防药物应用实现防患于未然该《共识》肯定了阿司匹林在一级预防中的临床地位，并明确了阿司匹林作为目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物。
响应健康规划部署造福广大百姓患者2008年1月7日国家卫生部部长陈竺提出"健康中国2020"战略部署的实施，该战略以提高人民群众健康为目标，以解决危害城乡居民健康的主要问题为重点，坚持预防为主、防治结合的原则，切实加强对影响国民健康的重大和长远卫生问题的有效干预，以提高全民族的健康素质。该《共识》的建立，正是对这一战略的有力响应，其作为一项长期的健康事业任重而道远，相信其将极大地提高心血管科医生对一级预防的重视程度和诊治水平，对我国心血管疾病的综合防治起到积极的推动作用。在此我们也呼吁，广大社会群体对动脉粥样硬化性疾病的一级预防给予关注，通过预防改变中国的疾病现状，真正使百姓获益。
核素心肌灌注显像过时了吗？
直观的影像学技术已逐渐成为冠脉造影前的主要辅助检查手段；同时亦有不少医生对所有可疑冠心病患者直接采用冠脉造影作为冠心病的筛查手段。核素心肌灌注显像（ECT）是否已经失去了其临床应用的价值呢？本文结合自身工作体会和指南精神，试就核素心肌灌注显像的临床价值作一探讨。
1.对介入治疗的决策价值——明确是否存在心肌缺血并评估存活心肌尽管冠脉造影是诊断冠心病的最可靠手段，但并不是所有可疑冠心病者的首选和唯一的诊断方法。例如，对于冠脉造影显示的临界性病变是否需要干预的问题，当前指南所强调的是缺血驱使的干预指征：即术前负荷试验显示该病变血管支配区域存在心肌缺血则应积极干预，否则应视为缺乏干预指征。
心电图（ECG）运动试验、ECT运动试验、潘生丁或腺苷试验均是常用的心脏负荷试验方式，对于因心肺功能或运动系统受限不能接受运动试验、存在束支传导阻滞或安装起搏器的患者，以及虽完成了运动试验但运动时间未达到基本负荷量者，应首选或增加ECT药物负荷试验以进一步明确是否存在潜在的心肌缺血，为确定冠脉造影的适应证和治疗决策提供依据。
此外，对于心梗后或完全闭塞病变的患者，能否从介入治疗中获益亦是介入医师常常面对的难题。目前用于存活心肌检测的经典方法是正电子发射心肌断层显像，但在不具备条件或经济困难的情况下，ECT硝酸甘油或多巴酚丁胺试验亦可作为替代手段用于评估存活心肌，为确定是否进行介入治疗提供决策依据。
2.对冠脉痉挛的诊断价值——反向再分布是冠脉痉挛特征之一我们在临床研究中发现，仅少数冠脉痉挛者表现为典型的以ST段抬高为特征的变异型心绞痛，而更多的患者发作时仅为轻中度血管痉挛，心电图并不表现为ST段抬高（可能为ST段压低或无改变），临床症状多为静息状态下发作的胸闷或胸痛，程度不重，深呼吸、体力活动或含服硝酸甘油可使之缓解。但不论临床表现如何，所有患者在ECT负荷试验中均表现为反向再分布，即负荷状态下心肌灌注正常，而静息状态下出现灌注缺损。
此外，我们在乙酰胆碱激发试验中还发现，冠状动脉肌桥患者较易合并冠脉痉挛，尽管心电图运动试验及ECT负荷试验均可表现为心肌缺血，但反向再分布依然存在。
因此，我们认为，反向再分布可能是冠脉痉挛的特征之一。若以乙酰胆碱激发试验结果作为参照，反向再分布预测冠脉痉挛的敏感性接近100%，但特异性仅为46%；若将静息性胸痛或胸闷、心电图运动试验阴性和ECT反向再分布三个条件相结合，则敏感性和特异性均达90℅以上。
3.对胸痛的鉴别诊断价值——联合负荷试验有助于预测冠造和乙酰胆碱激发试验结果在临床中遇到的胸痛患者多属于非典型劳力性胸痛。近年来，我们对此类胸痛患者进行活动平板心电图与ECT联合负荷试验的筛查结果表明，联合负荷试验在很大程度上可预测冠脉造影和乙酰胆碱激发试验的结果。因此，对于非典型胸痛患者，我们推荐如下诊断思路。
4.对再狭窄的筛查价值——典型再狭窄表现与冠造结果符合率近乎100%近10年来，我们对介入术后患者进行定期心脏负荷试验，多数患者首选心电图运动试验，但对于合并运动系统疾病、心肺功能不全、束支传导阻滞或已安装起搏器的患者，则首选ECT负荷试验。结果表明，介入治疗前存在的灌注缺损于术后消失、随访中同一部位再次出现灌注缺损是典型的再狭窄表现。高度可疑患者接受冠脉造影复查的结果显示，具备上述典型表现的患者与冠脉造影结果的符合率近乎100%，从而避免或减少了频繁造影所带来的负担和风险。
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