北京张博士医考内科主治医师考试大纲——多脏器功能衰竭发病机制
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1.机体炎症反应和抗炎症反应失衡应激因素作用于机体，激活炎症细胞（如
单核/ 巨噬细胞）释放一定量致炎因子，如TNF α、IL-l、IL-2、IL-6、IL-8、
LTB4和PAF 等，有利于杀灭细菌。炎症细胞过度激活后释放大量致炎因子也可损
伤机体组织细胞，产生SIRS. 适量抗致炎因子如IL-4、IL-10 、IL-13 、可溶性
TNF α受体和转化生长因子β等，可控制炎症发生或发展，有利于机体恢复。抗
致炎因子释放过多，抑制单核/ 巨噬细胞活动。致炎因子产生不足，使机体免疫
状态受抑制，抵抗力下降，不能杀灭入侵机体的致病菌，即可发生代偿性抗炎症
反应综合征（CARS）。
SIRS和CARS二者平衡时，能维持机体内环境稳定。SIRS增强可引起休克、细
胞凋亡和多器官功能障碍。CARS过度增强可使机体免疫功能障碍或衰竭。SIRS和
CARS相互作用增强，会对机体产生更严重损伤，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。
SIRS、CARS和MARS最终都可引起MODS或MOF. 2. 器官组织缺血- 再灌注损伤机体
遭受严重创伤、休克和感染时，产生强烈应激刺激，使重要器官和组织血流灌注
减少，细胞发生缺血性损伤。一些机体组织器官恢复血液再灌注后，细胞结构破
坏和代谢障碍进一步加重，此种现象称为缺血- 再灌注损伤。通常认为，持续缺
血后再灌注对器官损伤和MODS发生较缺血本身更重要，其主要致病机制是氧自由
基生成增多、细胞内钙超载和中性粒细胞活化。缺血- 再灌注时氧自由基生成主
要有以下途径：①黄嘌呤氧化酶激活：缺血- 再灌注后，黄嘌呤脱氢酶转化为黄
嘌呤氧化酶。缺血时细胞内三磷酸腺苷代谢物次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下，
生成大量黄嘌呤和氧自由基；②线粒体功能障碍：发生再灌注时，细胞线粒体氧
化磷酸化功能发生障碍，电子传递链损伤，产生大量氧自由基。氧自由基可与细
胞多种成分发生反应，导致细胞结构破坏和功能障碍。细胞膜通透性增高和线粒
体功能障碍可促进细胞内钙超载，破坏细胞骨架，干扰线粒体氧化磷酸化，使ATP
生成减少。
③中性粒细胞激活：氧自由基激活补体，活化中性粒细胞和单核细胞，释放
更多氧自由基。活化的中性粒细胞产生多种毒性物质（如氧化剂和颗粒酶）引起
毛细血管内皮损伤，启动凝血过程，广泛微血栓形成，加重组织、器官缺血和缺
氧。广泛大量细胞损伤或死亡导致MODS或MOF. 3. 肠源性细菌和内毒素易位肠道
内有l08 种需氧菌和1011种厌氧菌，是体内最大细菌和内毒素贮库。正常情况下，
完整的肠黏膜具有屏障功能，能阻止肠腔内致病菌进入血流。血容量减少l5% 时，
肠血流量减少40%.肠缺血时黏膜上皮细胞脱落、坏死和通透性增高，肠腔内细菌
大量繁殖。严重感染病人抗生素治疗后，细菌溶解释放大量内毒素。肠蠕动功能
障碍、肠黏膜损伤和免疫屏障功能障碍是肠道细菌和/ 或内毒素易位的主要因素。
4.细胞凋亡细胞凋亡是指体内外刺激因素触发细胞预存的死亡程序执行“自
杀”的过程，是机体为维持内环境稳定、确保正常生长和发育而发生的生理或病
理细胞死亡方式。在凋亡过程中无细胞内容物外漏，不伴局部炎症反应。MODS发
病过程中，除缺血- 再灌注、过度炎症反应和内毒素直接引起细胞损伤外，同时
启动凋亡过程。与细胞坏死相比，凋亡是一种更快、更“干净”的死亡方式。严
重创伤后机体免疫组织和器官发生细胞凋亡。脓毒性休克可引起胸腺、脾脏、骨
髓和血管内皮细胞凋亡，内皮细胞凋亡是发生DIC 的基础。缺血- 再灌注损伤可
导致心脏和肾脏细胞凋亡。重要器官大量细胞凋亡也可发生多器官功能障碍。
5.蛋白质- 热量营养缺乏严重创伤、感染和休克等应激状态时，儿茶酚胺、
糖皮质激素、胰高糖素、生长激素和甲状腺素等应激激素分泌增多，机体分解代
谢增强。TNF 、IL-l、IL-6、IL-8和PAF 等诱导急性相蛋白生成，引起高代谢状
态，自身蛋白质大量分解，机体处于负氮平衡。热量供给不足加重蛋白质营养不
良，肠黏膜屏障功能障碍，引起细菌和内毒素易位，促进MODS发生。肠内营养支
持有助于保持肠黏膜屏障功能。
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