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　　消化系统疾病·高频考点----消化性溃疡（PU）

　　1．病因：最主要幽门螺杆菌感染。

　　2．临表：慢性、周期性、节律性上腹痛。①胃溃疡（GU）：餐后痛；出血和穿孔好发于胃小弯。②十二指肠溃疡（DU）：饥饿痛；出血（胃酸、胃蛋白酶导致的自身消化）——球部后壁；穿孔——球部前壁。

　　3．并发症：

　　（1）溃疡出血＝消化性溃疡＋呕血黑便＋血压下降。

　　（2）溃疡穿孔＝消化性溃疡＋突发上腹痛＋板状腹＋立位腹平片膈下游离气体。治疗：小：胃肠减压；大：6～8小时以内胃大部切除术，超过6～8小时修补。

　　（3）瘢痕性幽门梗阻＝上腹膨隆＋蠕动波＋振水音＋呕吐宿食，不含胆汁，可导致低氯低钾碱中毒（低钾：呕吐失钾＋肾脏代偿性排钾；碱中毒：胃酸丢失导致HCO₃^－潴留），胃镜见幽门狭窄，老年人胃溃疡不容易合并幽门梗阻。

　　（4）癌变。十二指肠溃疡不癌变。

　　4．检查：确诊首选胃镜。

　　5．药物治疗：首选质子泵抑制剂（奥美拉唑）。

　　6．手术治疗指征：①并发消化道大出血经药物、内镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；

　　③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；④GU疑有癌变：胃巨大溃疡：＞2cm，易癌变。（记忆技巧：出血不止、穿孔难补、幽门堵路、癌变可疑）

　　7．手术治疗：胃大部切除术。胃溃疡——毕Ⅰ式；十二指肠溃疡——毕Ⅱ式。

　　8．术后并发症：（1）早期并发症：出血、胃瘫、吻合口瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻。

　　①术后24小时内出血→术中止血不确切，处理：内镜止血，失败手术探查；②术后2～3天呕吐绿色胃液（胆汁反流），胃型明显但无蠕动波→术后胃瘫（胃排空障碍）：保守治疗（胃肠减压＋促动力药）。③术后4～6天出血→吻合口出血（黏膜坏死）；呕血和黑便、④术后5～7天→突发腹痛＋腹膜刺激征，引流液含胆汁和食物，CT/B超见吻合口外渗、腹腔积液→吻合口瘘，禁食＋引流＋肠外营养→无效则手术，禁用治疗：吗啡止痛。⑤术后5～7天→毕Ⅱ式后，突发右上腹痛＋腹膜刺激征，引流液为胆汁，可见膈下游离气体和十二指肠周围积液→十二指肠残端破裂，一旦确诊立即手术。⑥术后10～20天出血→迟发性出血，缝线处感染，腐蚀血管所致。内镜下拆除缝线＋止血。⑦术后梗阻：A输入袢梗阻：a.完全性：无胆汁，完全性需手术解除梗阻。b.不完全性：喷射性胆汁，上腹胀痛（餐后加重）。B输出袢梗阻：含胆汁＋食物，持续性腹痛，先保守，无效则手术；C吻合口梗阻：不含胆汁，呕吐后缓解，胃肠减压＋水肿消退（多数可缓解）

　　（2）晚期并发症：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、残胃癌、营养性并发症。

　　①倾倒综合征：A早期倾倒综合征（餐后30分钟内）：低血压、心悸、出汗、腹泻；B晚期倾倒综合征：低血糖反应。②碱性反流性胃炎：毕Ⅱ式手术后1～2年，表现：上腹烧灼痛＋胆汁性呕吐＋体重下降，胃镜：黏膜充血水肿，胆汁反流。③残胃癌：胃大部切除术后5年以上，需定期胃镜筛查。

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