北京张博士医考临床实践技能辅导之——考试程序
北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！
在引导员引导下，在进入考场前，核对考生身份，交实践技能考分登记手册后进入以下程序：
第一站：——内容：病史采集与病例分析
方式：笔试
步骤：抽考试题号→进入考场（1-数人）→领考题、考试22分钟→交卷→侯考大厅等待考官判分
第二站：——内容：操作、医风、体检
方式：边操作边口答
步骤：抽考试题题号→进入考场（1-数人）22分钟→大项目→小项目→医德医风→考官判分
第三站：——内容：体检、X线片、心电图
方式：电脑
步骤：抽考试题题号→进入考场→电脑考试22分钟
考试结束——三天后通知单位考试是否通过
一个月后发实践技能考试合格证
第一站考试：
（一）病史采集
病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。
1.问病史：包括以下5部分
◎病因、诱因
◎主要症状的特点
◎伴随症状
◎全身状态，即发病后一般状态
◎诊疗经过
2.即往史
◎相关病史
◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
3.问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
4.围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，
总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手
今年的考试增加了几个症状：
皮肤粘膜出血：考虑：白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病
便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等
肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块
其它不再细述
（二）病历分析
病历分析例题
一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。
1.诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
3.鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
4.近一步检查：举几个例子供大家体会一下：
胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）
心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线
5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目
第二站考试：
（一）体格检查：
现谈一下各项检查中应注意的一些问题
呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态
脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟
血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开
浅表淋巴结：
1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等
2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等
3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点
如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；
腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？
颈部淋巴结肿大破溃见于什么？
皮肤检查——今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了
甲状腺/气管：
1）注意前后手法的区别
2）检测侧页时要注意固定
3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？
气管移位的原因（回答要注意：
1患侧移位见于胸膜疾病，
2对侧移位见于血、气、液胸）
血管检查：
注意几个音，
几个脉及各自出现的原因及特点；
检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。
胸部：
视诊：重点看呼吸频率及节律
触诊：增加了乳房触诊，要注意
1）顺序
2）乳房的固定
3）胸大肌检查和乳头检查
胸部触诊要注意：
1）用指侧缘
2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下
3）要注意胸廓的扩张度。
要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？
叩诊：
1）一定要注意叩诊手法
2）注意不同体位手法不同
3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界
4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：
听诊：要注意
1）耳机声音不要放太大，会听不清
2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。
心脏：
视诊：
注意心前区有无隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。
叩诊：
叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题
1）确定锁骨中线
2）顺序要清楚
3）特殊心形的意义要了解
听诊：
1）听诊区的位置和顺序
2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点
3）舒张期/收缩期杂音的意义
4）奔马律的意义
腹部检查：
视诊：
1）注意胃肠型和蠕动波的区别
2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）
3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同
触诊：重点在肝脾触诊
1）手法
2）要与患者配合好，嘱其呼吸
3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：○1肝大○2肝位置下移）
听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？
神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点
肛门直肠：
先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。
（二）操作
1）消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。
2）戴手套：一定要掌握
3）电除颤：1电极位置2用湿盐水纱布包电极3注意安全，旁人不要接触
4）简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期
5）心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）
6）换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）
7）手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法
8）手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区
9）吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）
10）吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒
11）胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内
12）导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管。
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