定义

是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录

分类

病人入院的次数

一般入院记录、再次或多次入院记录

病人入院的时间

24h内入出院记录、24h内入院死亡记录等

内容

一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（全身检查、专科检查）、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名

注意

入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录需要在24h内完成