支气管哮喘--临床表现、辅助检查

【临床表现】

1.? 症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可 在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。哮喘症状可随时间变 化且严重程度可变，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些病人尤其是青少年，其哮 喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，病人可表 现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）。2.? 体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发 作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常 发现，故未闻及哮鸣音不能排除哮喘。

【实验室和其他检查】

（一）?痰嗜酸性粒细胞计数? 大多数哮喘病人诱导痰中嗜酸性粒细胞计数增高（＞2.5%），且与 哮喘症状相关。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素 治疗反应性的敏感指标。

（二）?外周血嗜酸性粒细胞计数? 部分哮喘病人外周血嗜酸性粒细胞计数增高。虽然不能作为 哮喘诊断的依据，但是外周血嗜酸性粒细胞增高可以作为判定嗜酸性粒细胞为主的哮喘临床表型，可 以作为药物的选择和治疗后反应的观察指标。

（三）?肺功能检查1.? 通气功能检测 哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第 一秒用力呼气容积（FEV1）、1 秒率（FEV1/FVC）以及呼气峰流量（PEF）均下降，残气量及残气量与肺 总量比值增加。其中以 FEV1/FVC＜70% 为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标 可逐渐恢复。症状迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。2.? 支气管激发试验（BPT） 用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为醋甲胆碱和组胺。观察 指标包括 FEV1、PEF 等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使 FEV1 下降 20% 所需吸入醋甲胆 碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如 FEV1 下降≥20%，判断结果为阳性， 提示存在气道高反应性。BPT 适用于非哮喘发作期、FEV1 在正常预计值 70% 以上病人的检查。3.? 支气管舒张试验（BDT） 用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管扩张剂有沙丁胺醇、 特布他林。当吸入支气管扩张剂 20 分钟后重复测定肺功能，FEV1 较用药前增加≥12%，且其绝对值 增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。4.? 呼气峰流量（PEF） 及其变异率测定 哮喘发作时 PEF 下降。由于哮喘有通气功能时间节律 变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。PEF平均每日昼夜变异率（连 续 7 天，每日 PEF 昼夜变异率之和 /7）＞10%，或 PEF 周变异率 {（2 周内最高 PEF 值 - 最低 PEF 值）/ ［（2 周内最高 PEF 值 + 最低 PEF 值）×1/2］×100%}＞20%，提示存在气道可逆性的改变。

（四）?胸部 X 线?/CT 检查? 哮喘发作时胸部 X 线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解 期多无明显异常。胸部 CT 在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

（五）?特异性变应原检测? 外周血变应原特异性 IgE 增高结合病史有助于病因诊断；血清总 IgE 测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重度哮喘使用抗 IgE 抗体治疗及制定剂量的依据。 体内变应原试验包括变应原皮肤点刺试验和变应原激发试验。

（六）?动脉血气分析? 严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使 PaCO2 下降，pH 上升， 表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和 CO2 滞留，表现为呼吸性酸中毒。当 PaCO2 较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。

（七）?呼出气一氧化氮（FeNO）检测? FeNO 测定可作为评估哮喘控制水平的指标，可用于预判 和评估吸入激素治疗的反应。