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31.妊娠期高血压疾病：

【基本病理生理】全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。

【临床表现】子痫前期，轻度：妊娠20周以后出现血压>=140/90mmHg；尿蛋白>=0.3/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：血压>=160/110mmHg；尿蛋白>=2.0g/24h或伴随尿蛋白>=（++）；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；伴之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1—1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

【治疗】妊娠高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式中止妊娠。子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生，治疗原则为休息、镇静、解痉降压合理扩容和必要时利尿、密切检母胎状态、适时中止妊娠。

【中止妊娠指征】①子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者②子痫前期患者孕周已超过34周③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠⑤子痫控制后2小时可考虑中止妊娠。

【子痫处理原则】控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后中止妊娠。

【子痫前期治疗原则】休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监视母胎状态、适时终止妊娠。

32.异位妊娠：

【定义】受精卵在子宫腔以外着床称异位妊娠，称宫外孕

【分类】输卵管妊娠（输卵管妊娠占异位妊娠的95%，其中壶腹部最多见占78%，其次峡部、伞部、间质部），卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。

【临床表现】与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。症状①停经②腹痛（主要症状）③阴道流血④昏厥与休克⑤腹部包块。

【体征】①一般检查：腹腔内出血较多时呈贫血貌，通常体温正常，休克时体温低，腹腔内血液吸收时体温高，但不超过38度②腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，患侧为著，出血较多时叩诊有移动性浊音，有些下腹可触及包块，随积血并沉积可不断增大变硬③盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，因加重对腹膜的刺激所致，输卵管妊娠的主要体征之一。

【诊断】①血β -hcc测定②超声诊断③阴道后穹隆穿刺④腹腔镜检查⑤子宫内膜病理检查

【异位妊娠治疗】

1、期待疗法：适用于①无临床症状或临床症状轻微；②异位妊娠包块直径<3cm③血β -hCG<1000mIU/ml并持续下降。

2、药物治疗1）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。①无药物治疗的禁忌证②输卵管妊娠未发生破裂或流产③输卵管妊娠包块直径≤4cm④血β -hCG<2000mIU/ml⑤无明显内出血。全用常用药为甲氨喋林 2）中药治疗：本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。

3、手术治疗1）保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。2）根治手术，适用于无生育要求的输卵管妊娠出血并发休克的急症患者3）腹腔镜手术：适合于输卵管妊娠未破裂或流产者

33.产后出血的病因及处理

【产后出血】指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是分娩期严重的并发症。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。

【处理原则】针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

1)子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：①均匀节律按摩子宫，至公所恢复正常②应用宫缩素：缩宫素、麦角新碱及前列腺素类药物③宫腔砂条填塞法④经上述处理无效出血不止者，结扎盆腔血管⑤髂内动脉或子宫动脉栓塞⑥切除子宫。

2)胎盘因素：疑有胎盘滞留立即做阴道及宫腔检查，胎盘已玻璃则应立即取出。胎盘粘连则剥离后取出。胎盘植入以手术切除子宫为宜。胎盘胎膜残留行嵌刮和刮宫术。

3)软产道损伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。存在血肿时先切开血肿引流，必要时制管引流。

4)凝血功能障碍：排除其他因素后尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子。并发DIC时按DIC处理。

5)出血性休克处理：①正确估计出血量，判断休克程度②针对出血原因止血，积极抢救休克③建立有效静脉通道，纠正低血压④给氧，纠正酸中毒，应用升压药，改善心、肾功能⑤应用广谱抗生素防治感染。

34.卵巢良恶性肿瘤的鉴别：

【良性】病史：病程长，逐渐增大。体征：多为单侧，活动，囊性，表明光滑无腹水。一般情况：良好。B型超声：为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰

【恶性】病史：病程短，迅速增大。体征：多为双侧，固定，实性或囊实性，表明不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞。一般情况：恶病质。B超声：液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清。

35.子宫肌瘤-女性生殖器最常见的良性肿瘤

【分类】1.按生长部位，分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤(10%)2.按肌瘤与子宫肌壁关系：肌壁间肌瘤(最常见)、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。

【肌瘤变性】肌瘤失去原有的典型特点1.玻璃样变：最常见，剖面均匀透明样物质取代旋涡状结构。镜下病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。2.囊性变：玻璃样变继续发展而来，肌细胞坏死液化。此时难以与卵巢囊肿相鉴别。3.红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。剖面暗红色。4.肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤恶变率低，多见于年龄较大妇女。肌瘤短期内迅速长大或伴不规则阴道流血者及绝境后妇女肌瘤增大者应考虑此种可能。恶变后与周围组织界限不清。5.钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝境后妇女。X 线可见钙化阴影。

【表现】1、症状：多无明显症状，体检时发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状：①精量增多及经期延长，长期可至乏力、心悸等。②下浮包块，巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外。③白带增多④压迫症状：如膀胱刺激征、便秘等，阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，可压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张或肾盂积水。⑤常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。

2、体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质球星状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口有肿物，表面光滑粉红色，别院清楚。伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。

【诊断】根据病史及体征，诊断多无困难。个别诊断困难，可采用B型超声、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。

【鉴别】1.妊娠子宫-妊娠有停经史、早孕反应。尿或血β -hCG测定，B超。2.卵巢肿瘤-多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。B超、腹腔镜可协助诊断。3.子宫腺肌病-有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B超有助诊断。4.如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，根据病史、体征、B超检查鉴别。

【治疗】治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。

1、随访观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。每3-6个月随访一次。

2、药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。

1)促性腺激素释放激素类药物(GnRH-a)可产生抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，以缓解症状并抑制肿瘤生长。

应用指征①缩小肌瘤以利于妊娠；②术前治疗控制症状、纠正贫血；③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成功可能。④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。2)其他药物，如米非司酮，作为术前用药或提前绝经实用，但不宜长期使用。

3、手术治疗：手术适应证①月经过多致激发贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式：①肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。术后可复发，约1/3患者需再次手术。②子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者，术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。

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