病历书写规范的基本要求

病历书写规范的基本要求

(1)客观性:病历书写必须基于患者的真实病情和治疗过程,不得有任何主观臆断或遗漏。

(2)真实性:病历中的每项记录都应真实反映医疗行为,不得有虚假记载。

(3)准确性:病历中的医学术语、诊断结果、治疗措施等必须准确无误。

(4)及时性:病历的书写和更新应在规定的时间内完成,以保证病历的时效性。

(5)完整性:病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、治疗过程、医嘱执行情况等所有必要的医疗信息。

(6)规范性:病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求,使用规范的医学术语和格式。